Antrag auf einen Impftermin in der Gemeinschaftspraxis:

( Bitte mit der  TAB- oder Maustaste zum nächsten Eingabefeld ,
   NICHT mit der "Return-/Enter-Taste")

 Innerhalb von 24 Stunden (an Arbeitstagen) wird Ihre Anfrage bearbeitet.
 

Anrede:

Name:

Email-Adresse:

Straße:

PLZ:

Ort:

Ihre Tel.- Nr.:

Impf-Anfrage:

 

Wir werden Sie nach Erhalt dieses Korona- Impfwunsches auf die Warteliste setzen.
Wir rufen Sie dann für einen Impftermin zurück.

Bitte beachten Sie auch die Covid - Dokumente hier unter " Downloads "